Бесплодный брак

Согласно определению ВОЗ бесплодным считают брак, при котором у женщины детородного возраста не наступает беременность в течение года регулярной половой жизни без применения контрацептивных средств.

• Данные ВОЗ свидетельствуют о том, что бесплодный брак оказывает на демографические показатели большее влияние, чем невынашивание беременности и перинатальная патология вместе взятые.
• Согласно статистике, частота бесплодного брака, по разным данным, колеблется от 10 до 20%. В 45% случаев бесплодие связано с нарушениями в половой сфере женщины, в 40% - мужчины, в остальных случаях бесплодие обусловлено нарушениями у обоих супругов.

Различают бесплодие:

• первичное и вторичное,
• женское, мужское и смешанное,
• абсолютное и относительное.

Первичное женское бесплодие- отсутствие хотя бы одной беременности в анамнезе. 

Вторичное - бесплодие в течение 6-12 месяцев, когда в прошлом беременность наступала. Около 30% составляет бесплодие первичное.

Факторы, влияющие на наступление беременности

Вероятность зачатия остается относительно стабильной от цикла к циклу у конкретных индивидуумов, но в первые 3 месяца незащищенного полового акта является самой высокой и постепенно снижается. В течение первых 6 месяцев беременность наступает примерно у 80% супружеских пар. Способность к зачатию снижается с возрастом как у мужчин, так и у женщин, но у женщин влияние возраста более выражено. Способность к зачатию снижается почти в 2 раза у женщин в возрасте после 30 лет по сравнению с женщинами 20 лет и значительно уменьшается после 35 лет. Параметры спермы также ухудшаются после 35 лет, но способность к зачатию, вероятно, остается высокой до 50 лет. Таким образом время, необходимое для наступления беременности, увеличивается с возрастом; для женщин старше 35 лет консультации с акушером-гинекологом для обследования и лечения следует начинать после 6 месяцев безуспешных попыток естественного зачатия.

Какова же оптимальная частота половых актов? Вероятность зачатия максимальна при частоте половых актов 3 - 4 раза в неделю. У мужчин с нормальным качеством спермы, ее концентрация и подвижность остаются нормальными даже при ежедневной эякуляции. Интервалы воздержания более 5 дней могут отрицательно влиять на количество сперматозоидов. Таким образом половые акты каждые 1 - 2 дня позволяют добиться самых высоких показателей зачатия, однако менее частые половые акты (каждые 2 - 3 дня) дают почти эквивалентные результаты; нет доказательств того, что положение тела во время полового акта и после него влияет на вероятность зачатия.

Какое оптимальное время для зачатия? Наиболее оптимальное время для зачатия - это день овуляции и 2 - 3 дня до овуляции. День овуляции можно определить по мочевому тесту, который основан на определении пика лютеинизирующего гормона (ЛГ) и становится положительным за 1 - 2 дня до овуляции. Таким образом оптимальное время зачатия соответствует 6-дневному интервалу, включая день овуляции и коррелирует с объемом и характером цервикальной слизи; определение оптимального интервала зачатия наиболее актуально для супружеских пар с редкими половыми актами.

Безопасно ли использование интимных лубрикантов? Использование интимных лубрикантов на водной, масляной или силиконовой основе ухудшают выживаемость сперматозоидов и снижают вероятность зачатия. Использование интимных лубрикантов на основе гидроксиэтилцеллюлозы в меньшей степени влияют на качество спермы.

Какое влияние оказывает образ жизни и питание? Индекс массы тела (ИМТ) от 19 до 30 кг/м2 увеличают вероятность зачатия. Время до зачатия увеличивается в 2 раза при ИМТ более 35 кг/м2 и в 4 раза - при ИМТ менее 18 кг/м2. Курение оказывает существенное влияние на возможность зачатия, увеличивая шансы бесплодия в 1,6 раз. Потребление алкоголя более 20 г этанола в день увеличивает риск бесплодия на 60% . Данные об отрицательном влиянии курения и употребления алкоголя на параметры спермы противоречивы. Однако поскольку курение отрицательно сказывается на общем здоровье и благополучии, рекомендуется, чтобы мужчины также воздерживались от курения перед планированием зачатия. Высокий уровень потребления кофеина (500 мг или более 5 чашек в день) снижает шансы наступления беременности в 1,45 раз. Во время беременности потребление кофеина более 200 - 300 мг (2 - 3 чашки в день) увеличивает риск самопроизвольных выкидышей, но не влияет на риск врожденных аномалий плода. Посещение сауны не снижает шансы зачатия у женщины и безопасно при неосложненной беременности. Мужчинам рекомендуется уменьшить тепловые воздействия на яички.

Одним из главных факторов наступления беременности является наступление овуляции - выход ооцита из лопнувшего фолликула. Существует ряд тестов помогающих отследить наступления овуляции. Наиболее простым и доступным в домашних условиях является измерение базальной температуры. Базальная (ректальная) температура измеряется ежедневно утром, в течение 2-3 циклов, так как овуляторные циклы могут чередоваться с ановуляторными. Показатели регистрируются или составляется температурная кривая. В норме при двухфазном 28-дневном цикле первые 14 дней температура ниже 37 С, в середине цикла повышается не менее, чем на 0,5°С, и остальные 14 дней сохраняется выше 37°С, иногда может незначительно снижаться перед менструацией. Дни повышения базальной температуры соответствуют овуляции и благоприятны для наступления беременности. Разница температуры в I и II фазу цикла менее 0,5°С или повышение температуры незадолго до менструации свидетельствует о недостаточности лютеиновой фазы. Отсутствие подъема температуры - монотонная температурная кривая или атипичная кривая с большими размахами, является признаком отсутствия овуляции. Достоверность метода около 80%.

Причины женского бесплодия:

1. Эндокринные,
2. Трубные и перитонеальные факторы,
3. Различные гинекологические заболевания, в том числе воспалительные,
4. Аномалии половых органов,
5. Иммунологические факторы,
6. Психогенные причины
7. Не установленные причины бесплодия.

Профилактические мероприятия

Специфической профилактики бесплодия нет, однако рекомендуется следовать следующим положениям:

• своевременное и эффективное лечение воспалительных заболеваний органов малого таза и инфекций передающихся половым путем (ИППП);
• защищенные половые контакты (использование презервативов) во избежание заражения ИППП;
• профилактика абортов (использование надежных методов контрацепции);
• соблюдение правил личной гигиены;
• отсутствие вредных привычек;
• нормализация менструальной функции;
• нормализация индекса массы тела (ИМТ);
• регулярное посещение гинеколога (1 раз в год);
• исключение чрезмерных физических и психоэмоциональных нагрузок;
• нормализация половой функции (регулярная половая жизнь).

Мужское бесплодие

Принято считать, что фертильность (способность к зачатию) мужчин обеспечивается количеством сперматозоидов (от 20 до 100 млн/мл). По крайней мере 50% сперматозоидов через 2 часа после эякуляции должны сохранять подвижность, а через 24 часа более половины от исходного числа подвижных сперматозоидов еще живы.

Важно помнить, что потенция мужчины не является показателем его фертильности, то есть способности к деторождению. Часто уверенность женщины в хорошей детородной функции мужа базируется только на высокой оценке его половой потенции. Однако, нередко чрезвычайно слабая потенция сочетается с великолепной фертильностью спермы и наоборот - владелец спермы без сперматозоидов может обладать высокой потенцией.

Причинами мужского бесплодия могут быть как секреторные (нарушение сперматогенеза) так и пэкскреторные (нарушение выделения спермы) факторы. Таким образом, нарушениями, приводящими к мужскому бесплодию, могут быть:

Во-первых, малое количество или отсутствие в эякуляте сперматозоидов. Что может быть следствием непроходимости или врожденного отсутствия семенных протоков, повреждения семенников, или варикоцеле - аномальное расширение вен семенника, ухудшающее отток крови от яичка, что приводит к повышению температуры в мошонке и нарушению сперматогенеза. Также температура может повышаться при ОРВИ; при ношении узких трусов и джинсов; частом посещении сауны или парильни; при занятиях, требующих длительного сидячего положения. Активность половой жизни - ежедневные или более частые совокупления (эякуляции) могут привести к снижению числа сперматозоидов. Однако воздержание на протяжении 5–7 дней также нежелательно, так как увеличение числа сперматозоидов сопровождается снижением их подвижности в результате увеличения числа старых клеток.

Во-вторых, агглютинация (склеивание) сперматозоидов. Периодически это может происходить у большинства мужчин, но если подобные изменения обнаруживаются повторно, то это может указывать на аутоиммунную реакцию или инфекцию.

В-третьих, отсутствие разжижения семенной жидкости. Значение имеют и секреторные нарушения семенных пузырьков, предстательной железы и остальных добавочных желез в мужских половых протоках.

В-четвертых, ретроградное семяизвержение. Иногда встречается нарушение эякуляции с выбросом спермы в мочевой пузырь, это бывает при сахарном диабете, болезни Ходжкина, после удаления простаты и при неврологических расстройствах.

В-пятых, нарушение строения сперматозоидов. Причинами могут быть: травмы яичек, оперативные вмешательства на них или эпидемический паротит (свинка) в прошлом; тяжелые аллергические реакции; воздействие ионизирующей радиации; применение некоторых медикаментозных средств (нитрофурантоин, сульфасалазин и другие).

Наконец, подвижность сперматозоидов. Курение и алкоголь может приводить к снижению уровня тестостерона в крови; снижению либидо и потенции.

Обследование и лечение мужчин проводится андрологом или урологом.

Диагностический процесс при мужском бесплодии состоит из нескольких последовательных этапов. Он должен осуществляться с минимальными экономическими затратами и включать преимущественно неинвазивные средства.

Исследование эякулята (спермограмма) — основной этап диагностики мужского бесплодия. Эякулят для исследования получают после 2–3 суток воздержания путём мастурбации (предпочтительнее) или прерванного полового акта. Эякулят доставляют в лабораторию при комнатной температуре не позже, чем через 1 ч после сбора. Если выявлены отклонения от нормы, то анализ повторяют 1–2 раза.

Для уточнения состояния органов мошонки, структуры простаты, семенных пузырьков и семявыбрасывающих протоков используют ультразвуковое исследование.

Исследование уровней гормонов способствует оценке сперматогенеза и выявлению эндокринных причин бесплодия.

Выявление воспалительных изменений и инфекционных агентов показано при признаках заболеваний, передаваемых половым путём, а также воспалительных поражений уретры и придаточных половых желёз.

Биопсия яичка — зачастую единственная возможность дифференцировать секреторную и экскреторную формы.

Общие принципы лечения мужского бесплодия

Существуют несложные правила, выполняя которые можно значительно улучшить качество спермы. Особенно актуальны эти рекомендации для мужчин, планирующих появление в семье ребенка.

1. Наладить правильный ритм половой жизни (партнерша точно должна знать день предполагаемой овуляции. В период за 5 дней до нее и 5 дней после, рекомендовано заниматься сексом через день).
2. Полноценное и адекватное питание.
3. Ведение здорового образа жизни (занятия спортом, сон не менее 8 часов в сутки, больше гулять на открытом воздухе в скверах и парках, избегать многолюдных мест, беречься от простудных заболеваний, исключить или уменьшить стрессовые ситуации, не ссориться, чаще улыбаться, носить просторное нижнее белье из натуральных материалов, свободные брюки, мобильный телефон не носить в передних карманах брюк).
4. Устранить производственные и бытовые вредные факторы (резко ограничить пребывание у компьютера, использование мобильных телефонов, микроволновых печей, исключить курение, алкоголь, опиаты (героин, морфин, метадон), высокую температуру, рентгеновское излучение, контакт с тяжелыми металлами (свинец, кадмий, ртуть), пестицидами, растворителями (дисульфид углерода), хлорорганическими соединениями).
5. Добавление антиоксидантов при лечении мужского бесплодия в четыре раза повышает вероятность спонтанной беременности и снижает затраты на беременность на 60%.
6. Лечение системных заболеваний (ожирение, сахарный диабет, болезни щитовидной железы, почечная и печеночная недостаточность, аутоиммунные болезни).

Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ)

К вспомогательным репродуктивным технологиям относятся следующие программы и методы:

• экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО);
• инъекция сперматозоида в цитоплазму ооцита (ИКСИ);
• рассечение оболочки эмбриона (вспомогательный хетчинг);
• донорство спермы;
• донорство ооцитов;
• донорство эмбрионов;
• суррогатное материнство;
• криоконсервация гамет, эмбрионов;
• преимплантационное генетическое тестирование (ПГТ);
• операции по получению сперматозоидов для ИКСИ.

Показаниями для проведения программы ЭКО и переноса криоконсервированных эмбрионов являются:

а) неэффективность лечения бесплодия в течение 12 месяцев при возрасте женщины до 35 лет или в течение 6 месяцев при возрасте женщины 35 лет и старше;

б) состояния, при которых эффективность лечения бесплодия при применении программы ЭКО выше, чем при применении других методов;

в) наследственные заболевания, для предупреждения которых необходимо преимплантационное генетическое тестирование (далее - ПГТ), независимо от статуса фертильности;

г) сексуальная дисфункция, препятствующая выполнению полового акта (при неэффективности ИИ);

д) ВИЧ-инфекция у дискордантных партнеров, независимо от статуса фертильности.

Ограничениями для проведения программы ЭКО и переноса криоконсервированных эмбрионов являются:

а) снижение овариального резерва (уровень антимюллерова гормона менее 1,2 нг/мл, количество антральных фолликулов менее 5 суммарно в обоих яичниках) (перенос криоконсервированных эмбрионов возможен);

б) состояния, при которых имеются показания для хирургической коррекции органов репродуктивной системы;

в) состояния, при которых имеются показания для суррогатного материнства;

г) острые воспалительные заболевания любой локализации до излечения.

Осложнения в программах ВРТ

К возможным осложнениям в программах ВРТ относятся:

• многоплодная беременность;
• синдром гиперстимуляции яичников;
• внематочная и гетеротопическая беременность;
• кровотечения, связанные с пункцией фолликулов яичников;
• аллергические реакции на применяемые препараты;
• перекрут яичника;
• инфекционные осложнения.

Проведение ВРТ в супружеских парах с ВИЧ-инфекцией у женщины

Перед проведением ВРТ назначается консультация врача-инфекциониста Центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями по вопросу снижения риска передачи ВИЧ-инфекции партнеру и будущему ребенку, по результатам которой оформляется выписка из медицинской документации с указанием стадии и фазы ВИЧ-инфекции, двукратных результатов лабораторного обследования в течение последних 6 месяцев (уровень лимфоцито, вирусная нагрузка) и медицинского заключения о возможности проведения ВРТ в настоящее время или целесообразности отсрочить проведение ВРТ до достижения субклинической стадии заболевания, фазы ремиссии и неопределяемого уровня РНК ВИЧ. Проведение ВРТ возможно только при достижении неопределяемого уровня РНК ВИЧ в крови в течение 6 месяцев, документально подтвержденного в двух последовательных исследованиях. Комментарии: перед проведением ВРТ рекомендуется назначение АРВТ независимо от наличия клинических и лабораторных показаний к их назначению; в случае отсутствия полного подавления РНК ВИЧ в ходе АРВТ вопрос о возможности проведении ВРТ решается врачом-инфекционистом, участвующим в системе оказания помощи ВИЧ-инфицированным пациентам; инвазивные медицинские вмешательства при многоплодной беременности (редукция эмбриона, хирургическая коррекция истмико-цервикальной недостаточности и т.д.) могут привести к увеличению риска передачи ВИЧинфекции от матери ребенку. - Стимуляцию яичников рекомендуется проводить по общепринятым принципам. Пункция фолликулов яичников и ПЭ должны проводиться в специально выделенные для этого часы (как последние в этот день манипуляций), либо в отдельных помещениях. Криоконсервацию эмбрионов рекомендуется осуществлять в закрытых крионосителях (не более одного эмбриона в каждом), а хранение в специально выделенном для этой группы пациентов сосуде Дюара. После завершения работ должна быть проведена уборка и дезинфекция помещения и использованного оборудования.