Прегравидарная подготовка (ПП; от лат. gravida — беременная, pre — предшествующий) — комплекс диагностических, профилактических и лечебных мероприятий, направленных на подготовку пары к успешному зачатию, нормальному течению беременности и рождению здорового ребёнка, на оценку имеющихся факторов риска и устранение/уменьшение их влияния.

• ПП — неотъемлемая часть первичной медико-санитарной помощи женщинам репродуктивного возраста.
• Мероприятия по ПП могут быть оказаны как в рамках программы государственных гарантий, так и на платной основе.
• Акушеру-гинекологу и акушерке ФАП необходимо активно выяснять намерения женщины репродуктивного возраста в отношении деторождения.
• Цель прегравидарного консультирования — мотивировать пару на осознанную подготовку к будущей беременности, отказ от вредных привычек и модификацию образа жизни.

Адекватная ПП позволяет значительно снизить риски для жизни и здоровья конкретной беременной/роженицы/родильницы и плода/ребёнка.

Рекомендованы следующие лабораторные исследования.

• Микроскопия мазка.
• ПЦР-тест (качественный) для определения Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Mycoplasma genitalium.
• Цитологическое исследование мазков с области экзоцервикса и из цервикального канала.
• ВПЧ-тест (в возрасте 30 лет и старше). Возможна комплексная оценка микробиоценоза влагалища с помощью ПЦР-тестов
• Общий анализ мочи.
• Определение уровня глюкозы крови
• Клинический анализ крови:
• Определение группы крови и резус-фактора (при отрицательном резус-факторе женщины необходимо уточнить резус-принадлежность партнёра).
• Определение сывороточных антител к бледной трепонеме, антигенов и антител ВИЧ 1 и 2, выявление HBsAg, анти-HCV.
• Определение концентрации ТТГ

Рекомендовано определение антител класса G (IgG) и класса M (IgM) к вирусу краснухи (Rubella virus).

Необходимо информировать пациентку о рисках, связанных с инфицированием краснухой во время беременности.

Рекомендовано проведение УЗИ органов малого таза и молочных желёз, консультации терапевта и стоматолога, мужчин — на консультацию уролога

Трансвагинальное УЗИ органов малого таза выполняют на 5–7-й день менструального цикла, УЗИ молочных желёз — на 5–11-й день менструального цикла. Пациенткам старше 40 лет показана маммография.

Модификация образа жизни

Курение, пассивное вдыхание табачного дыма, злоупотребление алкоголем, применение наркотических и психотропных средств отрицательно влияют на фертильность, вынашивание и исход беременности.

Желательно снизить стрессовые нагрузки, нормализовать режим сна и бодрствования, обеспечить умеренную физическую нагрузку.

Сбалансированный рацион питания и нормализация массы тела повышают вероятность зачатия и нормального течения беременности.

Дотация витаминов и микроэлементов

Необходим прием препаратов фолиевой кислоты женщине на протяжении 3 мес. до зачатия и I триместра беременности, а также рекомендовать их приём мужчине.

Дефицит фолатов ассоциирован с ВПР, включая дефект нервной трубки (ДНТ) (spina bifida, анэнцефалии, менингоцеле, менингомиелоцеле, энцефалоцеле, энцефаломиелоцеле), пороки сердечно-сосудистой системы и головного мозга (не связанные с ДНТ); аномалиями конечностей и мочевыделительной системы, расщелиной верхнего нёба, омфалоцеле, а также с синдромом Дауна. Нехватка фолиевой кислоты связана с повышенным риском ПР, ПЭ и преждевременной отслойки плаценты.

Профилактика железодефицита

Если в течение последнего года пациентке не обследовали обмен железа, она не принимала препараты железа в дозах, рекомендованных ВОЗ, ей необходимо назначить 30–60 мг элементарного железа в день в течение 3 мес. до зачатия.

Дотация йода

В регионах, эндемичных по дефициту йода, в течение 3 мес. до зачатия рекомендован прием препаратов йода (женщинам — в дозе 150 мкг/сут, мужчинам — 100 мкг/сут).

Дотация витамина D

Условно здоровым женщинам, которым не показано рутинное определение уровня 25(ОН)D в сыворотке крови (при ИМТ менее 30 кг/м², отсутствии в анамнезе указаний на ПЭ, ГСД и невынашивание беременности), рекомендован приём витамина D в профилактической дозе 800–2000 МЕ/сут.

Дотация полиненасыщенных жирных кислот

Женщине, планирующей беременность, рекомендовано включать в рацион жирную рыбу (1 раз в неделю) либо принимать препараты с ПНЖК.

МЕРОПРИЯТИЯ ДЛЯ ЖЕНЩИН С ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ И ОТЯГОЩЁННЫМ АКУШЕРСКИМ АНАМНЕЗОМ

Дисбиозы и вагиниты не препятствуют зачатию, однако беременность, возникшая на их фоне, часто протекает с осложнениями.

Существует повышенный риск:

• заражения N. gonorrhoeae, C. trachomatis, T. vaginalis и вирусами (ВПГ, ВПЧ и ВИЧ);
• ВЗОМТ, хориоамнионита;
• акушерских осложнений (ПРПО, ПР).

Заболевания шейки матки и папилломавирусная инфекция.

Опубликованы противоречивые данные о влиянии ВПЧ-инфекции на течение беременности. Ряд авторов полагают, что ВПЧ повышает частоту невынашивания беременности и преждевременных родов. Вирус может негативно влиять на процессы имплантации и плацентации. Вне зависимости от риска осложнений гестации наличие ВПЧ высокого онкогенного риска и предраковых изменений шейки матки — предрасполагающий фактор развития цервикального рака шейки матки. Его считают самым частым злокачественным заболеванием у беременных. Этот факт обусловливает необходимость цервикального скрининга каждой пациентке в рамках ПП. Перед взятием мазков необходимо устранить любые нарушения цервиковагинального микробиоценоза (от БВ до вагинитов и цервицитов смешанной и специфической этиологии).

Пролиферативные заболевания.

Миома матки — часто встречающаяся доброкачественная опухоль женской репродуктивной системы (заболевание может протекать бессимптомно). Влияние на фертильность зависит от размеров узлов, расположения, скорости роста. Небольшие одиночные миомы могут никак не препятствовать зачатию, субмукозные узлы ассоциированы с невынашиванием беременности или бесплодием, локализация в теле матки чаще провоцирует выкидыши. Доказана связь миомы с преждевременными родами, аномалиями прикрепления плаценты и её преждевременной отслойкой. Наличие опухоли сопряжено с риском маловесных плодов, а при значительных размерах миомы могут возникать деформации плода.

Эндометриоз часто ассоциирован с бесплодием, его диагностируют у 25–50% бездетных пар. Патогенез инфертильности до конца не изучен, предполагают несколько механизмов нарушения репродуктивной функции: снижение овариального резерва и ановуляцию, трубно-перитонеальный фактор, иммунную дисфункцию, выраженную воспалительную реакцию, нарушение рецептивности эндометрия

Синдром поликистозных яичников.

Снижение фертильности при СПКЯ обусловлено ановуляцией. У женщин с СПКЯ нередко диагностируют первичное ановуляторное бесплодие, а около 40% беременностей у таких пациенток заканчиваются самопроизвольным прерыванием. Вдвое чаще, чем в популяции, СПКЯ регистрируют у женщин с нарушениями фолатного цикла и гипергомоцистеинемией, что обосновывает причисление пациенток со всеми указанными нарушениями к группе высокого риска рождения детей с дефектом нервной трубки.

Оперативные вмешательства на матке в анамнезе.

Оперативные вмешательства на матке в анамнезе могут привести к разрывам или расслоению матки во время последующей беременности или в родах через естественные родовые пути. Возможно образование сосудистых мальформаций, повышающих риск кровотечения, особенно врастания плаценты.

ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Эндокринные заболевания.

Ожирение и метаболический синдром.

Диагностику и лечение ожирения, а также связанных с ним метаболических нарушений осуществляет эндокринолог. Однако зачастую первый (а иногда и единственный) врач, к которому обратится пациентка, — акушер-гинеколог. Именно он должен своевременно выявить какие-либо отклонения и направить женщину к смежному специалисту. Кроме того, последствия ожирения и метаболического синдрома (сердечно-сосудистые заболевания, СД 2-го типа, злокачественные опухоли) манифестируют обычно в более старшем возрасте, а у молодых пациенток нарушения реализуются в неблагоприятный репродуктивный сценарий. Влияние на фертильность и течение беременности. На фоне ожирения (особенно абдоминального) и метаболических нарушений часто развиваются ановуляция и бесплодие. Даже если у такой пациентки наступило зачатие, беременность протекает с осложнениями. Своевременно корригируя массу тела и устраняя обменные нарушения, можно снизить риск преждевременных родов, ГСД, замершей беременности и самопроизвольного аборта, тромбоэмболии, преэклампсии и эклампсии, макросомии и врожденных пороков развития, задержки развития плода, родовых травм, асфиксии и перинатальной гибели плода/ребёнка

Сахарный диабет 2-го типа

Компенсированный СД 2-го типа практически не влияет на прогноз беременности, тогда как некомпенсированный значительно повышает риск самопроизвольного аборта, преждевременных родов, макросомии плода. В сочетании с другими факторами риска, свойственными этому заболеванию (избыточная масса тела, АГ, сердечно-сосудистые заболевания, гипотиреоз), прогноз вынашивания беременности и рождения здорового ребёнка ухудшается. При наличии у женщины СД тяжёлой степени решение о возможности вынашивания плода с учётом пожеланий пациентки принимают коллегиально.

Болезни щитовидной железы

Дифференциальную диагностику и лечение заболеваний щитовидной железы осуществляет эндокринолог. В рамках ПП акушер-гинеколог назначает анализ на ТТГ, а при отклонении от нормы направляет пациентку к эндокринологу.

Влияние на фертильность и течение беременности. Нарушение функций щитовидной железы ассоциировано с хронической ановуляцией, бесплодием, акушерскими и перинатальными осложнениями. Гипотиреоз у большинства женщин протекает в субклинической форме. Гипофункция щитовидной железы повышает риск самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов, нейрокогнитивных расстройств у новорождённого. Распространённость гипотиреоза у беременных составляет около 2%. У женщин с гиперфункцией щитовидной железы при концентрации ТТГ менее 0,1 мЕд/л в сочетании с высоким показателем свободного тироксина (Т4) повышен риск самопроизвольного выкидыша, преждевременных родов, преэклампсии, задержки развития плода, увеличиваются показатели перинатальной смертности и заболеваемости. Очевидна связь между аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы и привычным выкидышем. Антитиреоидные АТ могут блокировать овуляцию и приводить к бесплодию. Они ухудшают прогноз уже наступившей беременности, повышая аутоиммунную реактивность и риск невынашивания, а также препятствуя активации функции щитовидной железы в ответ на возрастающие потребности. Скрининговый метод исследования функций щитовидной железы — определение концентрации ТТГ в плазме крови. У здоровых небеременных женщин при использовании высокочувствительных иммунометрических методов уровень ТТГ составляет 0,4–4 мЕд/л35. При наступлении беременности под действием эстрогенов уровень ТТГ постепенно нарастает. Если в лаборатории нет собственных триместр-специфичных диапазонов для интерпретации уровней ТТГ (рассчитанных с учётом региональных, этнических и популяционных особенностей), рекомендовано использовать во время беременности в качестве верхней границы ре- ференсных значений уровень ТТГ на 0,5 мкМЕ/мл ниже показателя для небеременных32. Исключение могут составить только женщины с «высоко нормальным» уровнем ТТГ, у которых есть признаки тиреопатий: зоб и/или АТПО в высоких концентрациях.

Гиперпролактинемия

Диагностику и лечение причин гиперпролактинемии проводит эндокринолог. Акушер-гинеколог может самостоятельно назначить обследование для исключения гиперпролактинемии при нарушениях менструального цикла, аменорее и бесплодии, а также подобрать терапию функциональной гиперпро- лактинемии и микропролактиномы. Макропролактинома — сфера ответственности эндокринолога и нейрохирурга. Влияние на фертильность и течение беременности. Повышение синтеза пролактина неблагоприятно сказывается на возможности зачатия, поскольку оно часто ассоциировано с нарушениями менструального цикла и ановуляцией. Гиперпролактинемия может также сочетаться с другими гормонально детерминированными заболеваниями — СПКЯ, задержкой полового созревания, ожирением, доброкачественной дисплазией молочных желёз, первичным гипотиреозом. Вне зависимости от причины при высоком уровне пролактина отмечают снижение выработки ФСГ и ЛГ; как следствие, развиваются гипогонадизм и бесплодие. До наступления беременности концентрацию пролактина необходимо нормализовать (и добиться сокращения макропролактиномы в размерах при её наличии), поскольку гиперпролактинемия ассоциирована с невынашиванием, замершей беременностью, ппреэклампсии, а также со спазмом сосудов плаценты и головного мозга плода

Латентный дефицит железа и железодефицитная анемия

При выявлении анемии пациентке показана консультация врача-терапевта (врача общей практики), при необходимости более углублённого обследования — врача-гематолога. Почти у 80% женщин с анемией основной причиной выступает железо- дефицит. Недостаток железа лидирует в ряду других микроэлементных дефицитов у беременных (до 75%). Выявление нормального уровня гемоглобина не означает отсутствия латентного железодефицита, поскольку синтез гемоглобина нарушается в последнюю очередь; сначала страдает содержание железа в его депо, затем — транспортная фракция этого микроэлемента, и лишь в последнюю очередь возникает ЖДА. Влияние на течение беременности. Угнетение иммунной системы на фоне ЖДА существенно повышает риск перинатальной инфекции как у матери, так и у плода. Тяжёлая анемия, диагностированная в I триместре, увеличивает вероятность задержки развития плода, преждевременных родов, низкой оценки новорождённого по Апгар; в III триместре тяжёлая анемия ассоциирована с чрезвычайно высоким уровнем материнской смертности (6,2%) и перинатальной гибели плода (60%). Дефицит железа ассоциирован также с риском ряда осложнений во время родов и в пуэрперии: преэклампсией и эклампсией (21%); послеродовыми кровотечениями (26%); гипогалактией (6,9%); гнойносептическими заболеваниями (32%

Воспалительные заболевания почек и мочевых путей

Обследование и лечение хронических воспалительных заболеваний почек и мочевых путей проводит терапевт, при необходимости — нефролог либо уролог в соответствии с действующими профильными клиническими рекомендациями Российского общества урологов.

Влияние на течение беременности. По данным Европейского общества урологов, половина женщин в мире по меньшей мере раз в жизни переносят инфекцию мочевых путей. У 25–50% заболевших в течение ближайших 6–12 мес происходит рецидив. Существует корреляция между наличием экстрагенитальных очагов хронической инфекции (в первую очередь в мочевых путях) и ухудшением маточно-плацентарного кровообращения. Кроме того, воспалительная реакция служит триггером преждевременных родов и преэклампсии. При отсутствии прегравидарной коррекции у каждой второй пациентки с хроническим пиелонефритом происходит обострение во время беременности

Заболевания сердца и артериальная гипертензия.

При хронической АГ следует обеспечить диспансерное наблюдение и ПП с  привлечением лечащего врача-терапевта (кардиолога), невролога, офтальмолога, эндокринолога

Врождённые пороки сердца

У пациенток с ВПС рекомендовано использовать модифицированную классификацию ВОЗ по оценке риска сердечно-сосудистых осложнений у беременных с кардиоваскулярными нарушениями. Беременность не рекомендована женщинам, включённым в IV группу риска.

Приобретённые пороки сердца

Планирование беременности у пациенток с тяжёлым митральным стенозом без предварительной хирургической коррекции не рекомендуется.

Недостаточность митрального клапана при отсутствии клинических симптомов сердечной недостаточности не увеличивает риск осложнений при беременности.

Недостаточность аортального клапана при отсутствии клинических проявлений не ухудшает течение беременности.

Все беременные с искусственными клапанами сердца относятся к категории высокого риска сердечно-сосудистых осложнений.

Вопрос о возможности вынашивания беременности у пациенток решают коллегиально. Антикоагулянтную терапию у женщин с механическими протезами клапанов подбирают индивидуально с учётом эмбриотоксического эффекта антагонистов витамина К.

В подавляющем большинстве случаев беременность у женщин с пролапсом митрального клапана протекает благоприятно и заканчивается нормальными родами. Тактика ведения пациенток зависит от выраженности гемодинамических расстройств и осложнений.

Кардиомиопатии

Беременность отягощает течение дилатационной кардиомиопатии и способствует возникновению осложнений. Если это диффузное поражение миокарда диагностировано на этапе ПП, беременность нежелательна даже при отсутствии клинических симптомов. Пациентки должны быть проинформированы о высоком риске ухудшения состояния во время вынашивания или после родов.

При планировании беременности пациенткам с гипертрофической кардиомиопатией и обструкцией выносящего тракта ЛЖ с наличием синкопальных состояний и/или сложных аритмий целесообразно решить вопрос о  хирургической коррекции заболевания. Беременность, как правило, не усугубляет гемодинамические расстройства. Беременность настоятельно не рекомендована при рестриктивной кардиомиопатии

Нарушения сердечного ритма и проводимости

При ведении пациенток с нарушениями сердечного ритма на этапе планирования беременности необходимо провести диагностику и лечение сердечно-сосудистых заболеваний, болезней органов дыхания, дисфункции щитовидной железы, а также коррекцию электролитных нарушений и других патологических состояний, способствующих развитию аритмий. Во время терапии следует обеспечить применение надёжных методов контрацепции (в связи с возможным негативным влиянием антиаритмических препаратов на плод). Для предотвращения нарушений сердечного ритма необходимо выявить и устранить факторы, которые могут провоцировать её: употребление алкоголя, кофеина, курение, психоэмоциональные перегрузки (ощущение беспокойства, тревоги, страха и т.д.). Во многих случаях выполнение вышеперечисленных мер оказывается достаточным для профилактики или купирования ряда аритмий либо для существенного снижения выраженности их клинических проявлений.

Заболевания желудочнокишечного тракта

Запоры — патологический симптом нарушения функций ЖКТ, чрезвычайно значимый в патогенезе невынашивания беременности, притом весьма часто диагностируемый до и вовремя гестации (до 50%). Ситуацию усугубляют погрешности в питании, стресс, малоподвижный образ жизни.

Синдром мальабсорбции

Заболевания, возникающие вследствие врождённого или приобретённого нарушения полостного, пристеночного или мембранного пищеварения, объединены в синдром мальабсорбции. В результате этих патологических состояний возникает дефицит пищевых ингредиентов, в первую очередь витаминов и минералов. Диагностика и лечение этих заболеваний — компетенция терапевта и гастроэнтеролога, однако акушер-гинеколог при планировании беременности должен выяснить или заподозрить их наличие для своевременной коррекции микронутриентной недостаточности

Хронические вирусные инфекции

ВИЧ-инфекция При оказании медицинской помощи ВИЧ-инфицированным женщинам, планирующим беременность, врач-инфекционист, врач акушер-гинеколог и врач-педиатр центра профилактики и борьбы со СПИД (либо уполномоченной медицинской организации) консультируют пациентку по вопросам рисков передачи ВИЧ-инфекции от матери ребёнку, обязательности соблюдения схемы антиретровирусной терапии (АРТ) и приверженности ей. Влияние на течение беременности. В конце 2019 года в России было зарегистрировано свыше миллиона ВИЧ-инфицированных, родилось больше 200 тыс. детей от ВИЧ-инфицированных матерей. Задача акушера-гинеколога выявить все случаи заражения и предотвратить вертикальную передачу ВИЧ. Во время беременности и родов существует риск заражения новорождённых, однако его можно нивелировать, используя АРТ

Вирусные гепатиты B и С

Обследование и лечение пациенток, инфицированных вирусом гепатита В или С, осуществляет врач-инфекционист согласно действующим клиническим рекомендациям.